Conseils citoyens : déclaration de candidature

Je suis un :*

Habitant

Représentant d’une association

Acteur local (commerçant, entrepreneur, profession médicale… )

Je soussigné

Civilité :*

Mme

Nom :*

Prénom :*

Date de naissance :*

Adresse postale :*

Téléphone :*

Renseigner le numéro de téléphone sans espace entre les nombres

Courriel :*

… déclare faire acte de candidature pour le Conseil citoyen de :*

Le Bourg-sous-La Roche

Les Pyramides / Jean-Yole

Saint-André d’Ornay / Val d’Ornay / Les Forges

La Vallée-Verte / La Liberté

Centre-Ville / Pont-Morineau / Zola

Je motive ma candidature :*

En soumettant ce formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées, exploitées, traitées pour une durée de 1 an dans le cadre des Conseils citoyens :*

J’accepte

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